Rehabilitacja

Wybrane zagadnienia dotyczące problemów funkcjonalnych po leczeniu przeciwnowotworowym gruczołu piersiowego (chirurgia, radioterapia, chemioterapia), na które należy zwrócić uwagę w trakcie rehabilitacji we wczesnym okresie terapii i po jej zakończeniu (szczególnie dotyczy okresu pooperacyjnego np. podczas wykonywania ćwiczeń w warunkach domowych):

Mobilizacja blizny pooperacyjnej
Powszechnymi symptomami ciasnej, twardej i bolesnej tkanki bliznowatej oraz dysfunkcji w przyległych częściach ciała po operacji są między innymi:
• odczucie ciasnej opaski wokół klatki piersiowej,
• ciasny „sznur” przebiegający przez dół pachowy,
• ból w obrębie barku i szyi,
• ograniczona ruchomość barków,
• usztywniona klatka piersiowa,
• trudności w pogłębionym oddychaniu (w nabraniu powietrza),
• przygarbiona sylwetka.
Wiele kobiet odczuwa w wyraźny sposób niewygodę fizyczną i psychiczną w obszarze blizny po wykonanym z przyczyn onkologicznych zabiegu operacyjnym na gruczole piersiowym. Jednym ze sposobów poprawy w znaczący sposób tego rodzaju niedogodności fizycznej jest uruchomienie skóry ponad obszarem poddanym zabiegowi operacyjnemu. Wykonywanie specjalnego masażu blizny pooperacyjnej (dodatkowych ruchów skóry w stosunku do tkanek głębiej leżących) spowodować może w tej lokalizacji (w obszarze blizny) pewien rodzaj „zmiękczenia” struktur bliznowatych znajdujących się w polu poddanym zabiegowi operacyjnemu. Nie należy przystępować do tego rodzaju masażu blizny pooperacyjnej jeżeli
nie dojdzie do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej. Moment rozpoczęcia takiego rodzaju masażu należy zawsze ustalić z lekarzem prowadzącym, który określi na ile i czy prawidłowo zagoiła się rana pooperacyjna. W obszarze poddawanym masażowi blizny nie powinno być żadnych ran otwartych i strupów. Może się tak zdarzyć, że obszar w którym będzie wykonywany masaż blizny będzie podczas pierwszych zabiegów bardzo wrażliwy, zdrętwiały oraz z pewnym rodzajem przeczulicy. Te odczucia są normalne w pierwszych tygodniach po wykonanym zabiegu chirurgicznym tego obszaru.

Aby wykonać ten rodzaj masażu na swojej bliźnie pooperacyjnej należy umieścić 2-3 palce
ponad blizną i delikatnie próbować poruszać skórą kilkakrotnie we wszystkich kierunkach (wykonując ruchy pionowe, horyzontalne oraz koliste w obszarze blizny i okolicy tkanek wokół niej). Następnie należy podnieść palce do góry i przesunąć je o około 2-3 cm w inne miejsce tak aby również znalazły się one bezpośrednio nad blizną i należy ponownie powtórzyć ten sam rodzaj masażu. Wskazane jest wykonywanie takiego rodzaju masażu 1-2 razy w ciągu dnia przez około 5-7 minut.

Przy prawidłowo gojącej się ranie pooperacyjnej masaż blizny można rozpocząć około 4-6 tygodnia po zabiegu operacyjnym.

Masażu blizny nie należy wykonywać, jeżeli pojawią się następujące objawy: zaczerwienienie, krwawienie, wzrost temperatury blizny w porównaniu z otaczającymi
ją tkankami oraz większy ból niż zwykle w jej obszarze. W przypadku powyższych objawów należy skontaktować się z lekarzem.
Powrózek w dole pachowym
jest to syndrom „sieci”, „sznura” w obrębie dołu pachowego, który może się pojawić u części osób po operacji gruczołu piersiowego, szczególnie tam gdzie doszło do usunięcia węzłów chłonnych dołu pachowego. Syndrom sieci pachowej jest samoograniczającą się i często niedostrzeganą przyczyną ograniczenia ruchów we wczesnym okresie po operacji chirurgicznej w obrębie dołu pachowego (usunięcie węzłów chłonnych) w przebiegu leczenia raka gruczołu piersiowego. Syndrom ten charakteryzuje się bólem w obrębie dołu pachowego, który przebiega w dół, w kierunku przyśrodkowej powierzchni ramienia (czasami poprzez dół łokciowy, aż do dłoni, zwłaszcza w kierunku kciuka) i ogranicza ruchomość w obrębie stawu barkowego, szczególnie ruch odwodzenia w tym stawie (unoszenie bokiem ramienia powyżej pozycji poziomej i ponad głowę). Osoba poddana zabiegowi operacji na gruczole piersiowym i układzie chłonnym dołu pachowego może zaobserwować podobną do sznura lub sznurów tkankę podskórną rozciągającą się od pachy w kierunku powierzchni przyśrodkowej ramienia, która staje się widoczna, wyczuwalna i bolesna podczas ruchu odwodzenia ramienia (uniesienie bokiem, szczególnie dotyczy ruchu powyżej kąta 90 stopni). Powrózek w dole pachowym może pojawić się również w okresie znacznie późniejszym, może wystąpić także po zabiegu biopsji węzła wartowniczego. Przyczyną powstania takiego powrózka jest prawdopodobnie zastój w powierzchownych naczyniach żylnych i limfatycznych jako (w wyniku?) zaburzenie i uraz tkanek spowodowane przerwaniem powierzchownych naczyń limfatycznych i żylnych podczas operacji chirurgicznej w obrębie dołu pachowego.
Istnieje pilna potrzeba wczesnej interwencji rehabilitacyjnej z wykorzystaniem między innymi technik tkanek miękkich w celu zmniejszenia ograniczonego zakresu ruchu w stawie barkowym, spowodowanego wcześniej wspomnianym powrózkiem. Rehabilitacja powinna obejmować między innymi delikatny stretching (rozciąganie) w obrębie barku i ramienia, mięśniowo-powięziowe rozluźnianie, stretching w obrębie wytworzonej „sieci”, odpowiednie pozycjonowanie z podparciem kończyny na poduszkach (klinie przeciwobrzękowym) z utrzymaniem ramienia w pozycji lekkiego uniesienia i odwiedzenia (z dala od tułowia). Ponadto rehabilitacja powinna obejmować naukę specyficznego postępowania w ramach domowego programu ćwiczeń dla pacjentki, obejmującego rozciąganie i rozluźnianie tkankowe w obszarze dołu pachowego, ramienia, przedramienia i
dłoni. Podczas pierwszych dwóch tygodni po zabiegu operacyjnym w obrębie gruczołu piersiowego i układu chłonnego dołu pachowego jest zalecane delikatne, stopniowe rozciąganie wykonywane bez użycia większej siły. Nie jest wskazane wykonywanie silnego rozciągania tkanek, które zostały poddane zabiegowi szczególnie we wczesnym okresie ich gojenia. Szczególnie zalecane jest rozciąganie w kierunkach, w których dochodzi do pociągania i napięcia pojawiającego się powrózka.
Należy również upewnić się, że rozciąganie przebiega w sposób wolny i kontrolowany. Nie powinno doprowadzać się do sytuacji, w której rozciąganie będzie przebiegało w sposób gwałtowny i niekontrolowany. Zalecane jest również wykonywanie kończyną górną po stronie operowanej ruchów w różnych kierunkach dzięki czemu będzie można uzyskać lepszą ruchomość (mobilność) kończyny. W przypadku braku poprawy zakresu ruchu w stawie ramiennym z powodu istniejącego powrózka należy skontaktować się z lekarzem i rehabilitantem (mającym doświadczenie w fizjoterapii onkologicznej) w celu ustalenia strategii dalszego postępowania usprawniającego.
Ćwiczenia przeciwzakrzepowe
Poprzez pracę mięśni (tzw. „pompę mięśniową”) mają na celu pobudzić odpływ krwi żylnej z kończyn dolnych i zapobiegać jej zaleganiu w częściach dystalnych (tzn. na obwodzie). Jest to ważne przede wszystkim przed zabiegiem operacyjnym oraz we wczesnym okresie pooperacyjnym (szczególnie dotyczy to osób z chorobami współistniejącymi: z zaburzeniami krążenia żylnego, z żylakami kończyn dolnych, z przebytymi procesami zakrzepowo zatorowymi oraz pacjentów starszych, z nadwagą i otyłością).

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe najlepiej jest wykonywać leżąc na plecach. Poniżej podano kilka przykładowych ćwiczeń:
• zginanie grzbietowe i podeszwowe stóp (do góry i na dół) – ruch wykonujemy równocześnie w obrębie prawej i lewej stopy – należy powtórzyć około 30 razy,
• zginanie grzbietowe i podeszwowe stóp (do góry i na dół) – ruch wykonujemy naprzemiennie w obrębie prawej i lewej stopy – należy powtórzyć około 30 razy,
• rotacja zewnętrzna i wewnętrzna kończyn dolnych (obracanie na zewnątrz i do wewnątrz) – ruch wykonujemy równocześnie w obrębie prawej i lewej kończyny dolnej – należy powtórzyć około 30 razy,
• zginanie kolana i biodra z przesunięciem piętą po podłożu – ruch wykonujemy naprzemiennie w obrębie prawej i lewej kończyny dolnej – należy powtórzyć około 30 razy,
• krążenia stopami na zewnątrz – ruch wykonujemy równocześnie w obrębie prawej i lewej stopy – należy powtórzyć około 30 razy,
• krążenia stopami do wewnątrz – ruch wykonujemy równocześnie w obrębie prawej i lewej stopy – należy powtórzyć około 30 razy.

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe w celu uzyskania dobrego efektu należy powtarzać w ciągu dnia.

mgr rehabilitacji ruchowej Roman Hawro, specjalista rehabilitacji ruchowej